هادی زمردی نیت

هدف: با توجه به اهمیت موضوع تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی، هدف از این تحقیق طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی (پیشگیری، کشف و برخورد) است. روش: این پژوهش مطالعه ای ترکیبی است که به روش کیفی –کمی و در سه مرحله انجام شد. مرحله اول فاز مطالعاتی، بررسی متون سایر کشورها در زمینهٔ نحوه شناسایی، پیشگیری، مقابله و برخورد با انواع تقلب و تخلفات در حوزه پزشکی و بیمه های سلامت؛ مرحله دوم فاز کیفی، مصاحبه با خبرگان، تبیین مصداق های تقلب و تخلف فراهم کنندگان خدمات سلامت و بیمه شدگان در حوزه بیمه های سلامت سازمان تأمین اجتماعی و مرحله سوم فاز کمی، ارائه الگو و راهکارهای پیشنهادی جهت پیشگیری از تقلب و تخلف بیمه ای در سازمان تأمین اجتماعی است. یافته ها: در رابطه با مرحله اول، بر اساس چک لیست بررسی مقالات و پروتکل تحقیق، 31 مقاله با حوزه های زیر انتخاب شدند: طبقه بندی، تعریف تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)، روش های کشف و شناسایی  تقلب و تخلف پزشکی (18 مقاله)، روش های پیشگیری از  تقلب و تخلف  پزشکی (13 مقاله)، روش های مقابله با تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)؛ در رابطه با یافته های مرحله دوم، مسائل فرهنگی (2 فعالیت)، توانمندسازی (3 فعالیت)، نظارتی (4 فعالیت) ، فناوری (4 فعالیت) قوانین بیمه ای (4 فعالیت ) و ساختاری (4 فعالیت )، چارچوب کلی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان های بیمه سلامت برای کشور ایران را تشکیل داد. در رابطه با یافته های مرحله سوم درنهایت، الگوی نهایی در سه حوزه اصلی توانمندسازی گیرندگان و ارائه کنندگان خدمت، اصلاح و به روزرسانی سیستم کنترل و اصلاح و به روزرسانی عوامل عملکردی انجام شد، و طی دو راند دلفی تائید اعتبار شد. نتیجه: به طورکلی جمع بندی نهایی حاکی از آن است که مدیریت مشارکتی دولت با سازمان تأمین اجتماعی، به عنوان متولی سلامت در امر تعرفه گذاری و به طبع آن افزایش قدرت نظارتی سازمان بیمه گر از طریق تعریف شاخص های دقیق و قابل اندازه گیری به منظور ارزیابی عملکرد ارائه کنندگان، می تواند تا حد زیادی موارد بروز تقلب و تخلف را کاهش دهد.